令和 年 月 日

点検項目	点検結果	備考
1	実験は計画書に記載した場所のみで実施したか？	☐ はい ☐ いいえ
2	げっ歯類以外の動物の大規模存命手術（開胸術、開腹術、開頭術など）は専用の手術室で実施したか？	☐ はい ☐ いいえ ☐ 該当せず
3	げっ歯類以外の動物の大規模存命手術（開胸術、開腹術、開頭術など）は無菌的に実施したか？	☐ はい ☐ いいえ ☐ 該当せずず
4	侵襲性の高い大規模存命手術（開胸術、開腹術、開頭術など）は十分な知識と経験を有する者、あるいはその指導下で実施したか？	☐ はい ☐ いいえ ☐ 該当せず
5	存命手術において、術後観察および必要に応じた術後管理（術野消毒、術後鎮痛、補液、抗生剤投与、保温など）を実施したか？	☐ はい ☐ いいえ ☐ 該当せず
6	計画書に記載した麻酔および鎮痛処置を実施したか？	☐ はい ☐ いいえ ☐ 該当せず	(鎮痛、麻酔薬名)
7	計画書に記載した安楽死法を採用したか？	☐ はい ☐ いいえ ☐ 該当せず	(安楽死法)
8	苦痛度が高い実験において、人道的エンドポイントに沿った安楽死を実施したか？	☐ はい ☐ いいえ ☐ 該当せず
9	実験目的以外の動物の傷害や疾病が発生した場合、適正な治療、措置（安楽死も含む）を実施したか？	☐ はい ☐ いいえ ☐ 該当せず
10	動物実験に際して、動物に起因する人の傷害や疾病（アレルギーを含む）の罹患はなかったか？	☐ ない ☐ ある	(傷害、疾病名)

動物実験の自己点検票

動物実験責任者	氏名： 所属：
実験計画承認番号
研究課題名

項目1～9で 「いいえ」をチェックした場合は、備考欄に理由を記入すること

項目6,7で「はい」をチェックした場合は、備考欄に具体的な名称、方法等を記入すること

項目10で「ある」 をチェックした場合は、備考欄に理由および具体的な傷害、疾病名を記入すること